BORANG PENDAFTARAN
USER REGISTRATION FORM / 申请表格

(Please fill all fields marked with *请写所有注明 ( * ) 的项目)

Maklumat peribadi / Personal details /各人详细资料

Nama Penuh / Full Name /名字 *

Title

Mr.  Mrs.  Miss  Mdm.  Dr.  etc

No. K/P (I/C No.) / 身份证号码 *

600101-07-5500

Tarikh Lahir / Date of Birth /出生日期 *

day 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 month Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec year 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Alamat / Address / 住址 *

Poskod / Post Code /邮区码 *

Alamat E-mail / 电邮

No. Kontact pertama/ 1st. Contact No./第一个联络号码 *

(can key in phone no or h/p no./ 手机号码或家里电话.)

No. Kontact kedua/ 2nd. Contact No. /第二个联络号码

Sila tanda yang berkenaan / Please tick each of the boxes which apply to you / 请选以下的项目让我们更了解你:

Saya menguna kerusi roda / I am a wheelchair user / 我是轮椅使用者.

Saya mempunyai kecacatan akal / I have an intellectual disability / 我是一位智障者.

Saya ada kecacatan penglihatan / I am partially sighted or blind / 我是一位视覚障碍者.

Saya ada kecacatan bercakap/pendengaran / I have a speech/hearing impairment / 我是一位聋哑人士

If you have another disability that we should know about please give details here / 如果你是属于其它方的残障,请在下例空格填写残障详情 :

Jika anda menguna kerusi roda, bolehkah anda menalihkan diri ke kerusi biasa?
If you use a wheelchair can you transfer to a bus seat? / 如果你是轮椅使用者, 你是否可以自己进入巴士內?

Ya / Yes   Tidak / No

Kekerapan anda ingin menggunakan perkhidmatan pengangkutan "MAP"?
How often do you expect to use the service?   / 你有多需要使用 "MAP" 服务?
(eg. Tiap-tiap hari, sekali seminggu, sekali sebulan) (例如: 每天, 一星期一次, 一个月一次)

Kemana anda hendak pergi dengan perkhidmatan "MAP"? (Anda boleh nyatakan lebih dari satu tempat)
Where would you like the transport service to take you ? (You can specify more than one place)

你需要"MAP" 服务载送你到哪里? (你可以填写多个地方.)
(eg. General Hospital/Town Area/Day-Care Centre/Work/School....)?

Sila nyatakan maklumat lebih lanjut untuk memastikan keselamatan dan keselesaan semasa menguna perkhidmatan Mobilti.
Is there anything else we need to know to ensure you are transported safely and comfortably?

为了保证你的交通上的安全和舒适,你有什么地方必需要我们特別注意和照顾的?

Jika ada kecemasan, pihak Mobilti boleh menghubungi siapa?
Please give details of someone we can contact on your behalf in an emergency. / 请填写下例的详情, 以便有緊急事故时能得到联络.

Nama / Name / 姓名 *

Berhubungan / Relationship / 关系 (e.g. anak / son) *

Alamat / Address / 住址 *

No. Kontact pertama / 1st. Contact No./ 第一个联络号码*

(can key in phone no or h/p no./ 手机号码或家里电话.)

No. Kontact kedua / 2nd. Contact No / 第二个联络号码.